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彰化黃先生遇到的問題

我因工作的關係導致腰椎間盤突出，經常下肢疼痛、腳麻，復健一段期間仍無法改善，醫師建議我開刀治療。去（一○五）年八月我在朋友強力推薦下，到一家專門診所接受內視鏡腰椎間盤切除手術，並住院觀察了一晚，共花了七萬八千多元。

我有一張C公司的醫療險附約，核下來的理賠金額才一萬元，跟我原先預期差很多，C公司解釋，由於診所的觀察病房不算住院，無法核給住院保險金，如果要算住院，因為我是自費開刀，所以住院醫療費用，依規定只能改用日額型核給住院一日一千三百元的保險金。

我是一個鐵工工人，實在看不懂複雜的保單條款，只是覺得非常不合理，保險業務員也幫不上忙，後來就介紹我請求貴基金會幫忙。請問C公司這樣賠合理嗎？

中心顧問協助

因為親戚在C壽險公司擔任業務員，所以黃先生早在九十三年一出社會工作，就向親戚投保C公司的壽險保單，主約是終身壽險，並附加一張實支實付與日額給付可二擇一的醫療險，年繳保費七千四百多元。

自費的醫療費用 醫療險都會賠？ 黃先生因為腰椎椎間盤突出引發疼痛問題，去年八月在一家專門診所做椎間盤突出內視鏡切除手術，因為該診所沒有申報健保，完全由病患自費，因此包括手術費、材料費、藥材費及病床費等，黃先生一共花了八萬九千元。

本來黃先生還慶幸，這筆開刀費用雖然健保不付，至少還有C公司的醫療險，沒想到理賠下來的金額卻只有一萬元。

依黃先生所投保的醫療險，給付內容分為「住院保險金」與「門診手術保險金」兩大類。而他所投保的額度，在住院部分「每日病房費限額」是一千元、「每次住院醫療費用限額」是十萬元，若因為沒有醫療費用單據，而改選日額給付的話，「住院日額」是一千三百元；至於門診手術部份，每次限額是一萬元，若改選定額則每次是一千元。

在診所觀察病床住院 不算住院？ 黃先生在私人診所開刀且住院一晚，自費花了八萬九千元，若依診所開立的收據，病床費是一千元，手術費四萬三千元，材料費及藥材費共四萬五千元，都在他的醫療險所投保的病房費每日限額一千元、住院醫療費用（含住院手術費）每次限額十萬元的範圍內，照理說C公司應該要全額給付八萬九千元才對。

經中心顧問了解，原來C公司認定黃先生的情況不算住院，只能算是門診，而門診手術保險金的限額就是一萬元，C公司表示，因為按保單條款約定，保戶必須前往依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院住院診療，才符合保單對住院的定義。診所只能看門診，不能收病人住院，雖然診所可以設觀察病床，但該病床只是為了治療上觀察病人的病情，即便保戶在診所觀察數日，仍為門診而非住院。

雖然在實務上，有些公司為考量保戶的就醫習慣及醫療資源分布情形，會採行較條款寬鬆的理賠方式，最常見的就是在婦產科診所生產的情形，不過，實際的情況還是要看所投保公司的做法。

未以健保身份就醫 要改按日額給付 C公司理賠人員進一步表示，如果認定黃先生是住院對他反而不利，因為該醫療險保單條款規定：如果被保險人沒有用健保身份就醫，或到非健保特約醫院住院診療，導致各項住院醫療費用沒有經健保給付分擔，保險公司就僅按日額型給付「住院日額保險金」。換句話說，如果認定黃先生是住院，因為所有的醫療費用都是自費，並沒有經健保分擔，因此C公司若依條款規定，也只能改按日額型給付住院一天一千三百元。

改按實際費用 七折理賠六萬二千多元 雖然C公司所陳述的都是事實，而且理賠也是依條款規定，但對保戶而言，投保實支實付型醫療險就是為了彌補健保不給付的缺口，而對於什麼情況是未用健保身份就醫、若沒有用健保身份就醫要改按日額理賠等相關規定，多數保戶並不清楚。在保險知識不對等情況下，若拘泥於條款規定，毫不考慮實際狀況與保戶感受，實有違保險保障與誠信的原則。何況市面上後來推出的醫療險，對於沒有用健保身份就醫，幾乎都改採打折理賠的方式，相較而言，C公司這張保單的規定明顯對保戶不利。

最後在雙方協調下，C公司改依實際醫療費用打七折方式理賠，讓黃先生獲得六萬二千三百元（89,000元×70％＝62,300元）的給付。